倪海廈中醫(yī)問(wèn)診單

一、基本情況                           
姓名：  性別：  年齡：    身高：    體重：   職業(yè)：    

住址：     電話：   
A、現(xiàn)在的最痛苦、最明顯的主要癥狀是什么？有無(wú)其它伴隨證狀？-

B、最初是如何引起的？ 患病多長(zhǎng)時(shí)間了？

C、以前得過(guò)什么病？做過(guò)那些治療？有無(wú)住院史、家族史、手術(shù)史？ 

二、詳細(xì)問(wèn)診病情
（一）寒熱情況
1、惡寒：○雖近火、加衣被不能緩其寒。○畏寒：近火、加衣被可緩其寒。
○夏天特別怕冷。○冬天特別怕冷。冬季睡時(shí)雙足不暖（睡前需熱水泡腳后可慢慢轉(zhuǎn)暖）。○冬季睡時(shí)整夜雙足不暖（需厚被或電熱器）。

2、發(fā)熱：○體溫升高。○體溫不高自覺(jué)熱感。○午后或入夜自覺(jué)熱感。○發(fā)熱下午為甚。○五心煩熱。○夏天特別怕熱。○夏天不怕熱。○寒熱往來(lái)。○高熱不退。○低熱持續(xù)。

（二）汗出情況
○平時(shí)宜汗出，活動(dòng)后尤甚。○平時(shí)不出汗。○睡時(shí)汗出。○醒后汗出。
○但頭汗出。○手足心汗出。○半身汗出

（三）疼痛情況：
1、疼痛的部位：○頭頂。○頭左側(cè)。○頭右側(cè)。○前額部。○頭后部。○胸骨后痛。○左肋痛。○有肋痛。○雙肋痛。○上腹部（左中右）。○下腹部（左中右）○腰（左中右雙）○四肢關(guān)節(jié)（注明哪一個(gè)）。○渾身痛

2、疼痛的性質(zhì)：○脹痛。○刺痛。○冷痛。○灼痛。○隱痛。○絞痛。○重痛。○空痛。○酸痛。○固定痛。○走竄痛。

（四）、飲食、口味情況
1、飲食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲較好、○食欲旺盛、○喜清稀飲食、○喜干躁飲食、○飲食喜甜、○飲食喜咸、○飲食喜酸、○飲食喜辣、飲食喜溫、熱，飲食喜冷、涼。
2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
3、口渴：○口渴飲水較多、○口渴但不欲飲水、○口渴飲水多而不解渴、○口渴飲水多反而更渴、○口渴喜冷飲、○口渴喜熱飲。
4、口感：○口粘膩、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明顯、○夜半時(shí)咽干。

（五）二便情況
1、大便：○大便每天一次。○大便每天二次。○大便每天二次以上。○大便二天一次。○大便三天一次。○大便4---10天一次。○大便偏干。○大便稀溏或完谷不化。○大便先干后稀。○大便硬如算盤(pán)子呈顆  粒狀。○大便軟而成條形。○大便排解迅速。○大便排解正常。○大便排解困難。○大便排解粘膩、不爽、下墜。○大便時(shí)肛門灼熱。○
2、小便：○小便清淡。○小便色黃。○小便不暢。○喝完水后很快就想小便。○小便淋漓不盡，剛解完不久又想再解。○無(wú)夜起小便。○夜起小便一次。○夜起小便二次。○夜起小便二次以上。○小便時(shí)澀痛或余瀝不盡。

（六）睡眠情況：
1、失眠：○病人不宜入睡。○睡后易醒，醒后再難入睡。○醒后能迅速再次入睡。○時(shí)時(shí)驚醒。○無(wú)夢(mèng)。○少夢(mèng)（偶而做夢(mèng)、醒后記不清楚）。○多夢(mèng)（夢(mèng)寐紛紜）。○惡夢(mèng)（有時(shí)會(huì)從夢(mèng)中驚醒）。
2、晨醒后：○精力充沛。○早晨醒后意猶未盡還想多躺一會(huì)兒。
3嗜睡：○困倦易睡。○朦朧不清醒。○飯后神疲困倦易睡。

（七）勞逸、情志情況：
1、勞逸：○身體消瘦。○身體肥胖。○容易疲勞。○困倦乏力。 ○ 腰膝酸軟。○動(dòng)則氣喘（上樓或跑步時(shí)）。○平時(shí)不愛(ài)活動(dòng)。○喜歡坐著或躺著。
2、情志：○自制力強(qiáng)，遇事理智、冷靜。○自制力差，遇事沖動(dòng)、易怒。○性格外向，樂(lè)觀開(kāi)朗。○性格內(nèi)向，抑郁、多愁善感。○愛(ài)嘆息則舒。

（八）月經(jīng)帶下情況：
1、月經(jīng)：○月經(jīng)時(shí)間每月準(zhǔn)時(shí)而至。○月經(jīng)時(shí)間提前（7天以上）。○月經(jīng)時(shí)間推后（7天以上）。○月經(jīng)先后不定。○月經(jīng)量正常。○月經(jīng)量偏少。○月經(jīng)量偏多。○月經(jīng)淋漓不盡，斷斷續(xù)續(xù)。○月經(jīng)顏色淡紅。○月經(jīng)顏色鮮紅。○月經(jīng)顏色污黯。○月經(jīng)顏色呈黑色。○月經(jīng)有紫黑色塊狀物。○月經(jīng)前3---5天胸肋脹痛。○月經(jīng)前3---5天小腹脹痛。
2、帶下：○帶下色白、量多、質(zhì)清稀、無(wú)臭味。○帶下色黃、量多、質(zhì)粘稠、味臭穢。○帶下色紅粘稠或紅白相間、微有臭味。

（九）舌診情況
1、舌體：○舌體正常。○舌體瘦小。○舌體胖大或滿口有齒痕。
2、舌質(zhì)：○舌質(zhì)正常。○舌質(zhì)淡。○舌質(zhì)紅。○舌青紫。○舌絳紅。○舌尖紅。
○舌邊尖紅。
3：舌苔：○舌苔薄。○舌苔厚。○無(wú)舌苔。○花剝苔。○舌苔白。○舌苔黃。○舌苔灰。○舌苔黑。○舌苔水滑。○舌苔干燥。○舌苔腐膩。

（十）發(fā)病規(guī)律情況：
1、病情無(wú)規(guī)律
2、規(guī)律情況：○病情冬季加重。○病情冬季減輕。○病情夏季加重。○病情
夏季減輕。○病情下午加重。○病情夜晚加重。○病情遇熱加重。○病
情熱冷加重。○病情活動(dòng)后加重。○病情活動(dòng)后減輕。○病情休息后加重。○病情休息后減輕。○病情飲酒后加重。○病情飲酒后減輕。○病情與情緒有明顯關(guān)系。

○其他規(guī)律情況自行寫(xiě)明：