單位名稱 | ||||||||||
單位地址 | ||||||||||
負責人 | 法定代表人 | 技術負責人 | 治安保衛負責人 | |||||||
姓名 | ||||||||||
公民身份號碼 | ||||||||||
聯系電話 | ||||||||||
注冊資金 | 萬元 | 凈資產 | 萬元 | |||||||
專用設備凈值 | 萬元 | 銀行賬戶 | ||||||||
申請資質等級 | 申請從業范圍 | |||||||||
近3年 單位爆破作業項目施工業績 | 項目 級別 | 項目名稱 | 爆破施工日期 | 第一設計人 | ||||||
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技術負責人爆破作業項目設計施工業績 | 項目 級別 | 項目名稱 | 爆破施工日期 | |||||||
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工程技術人員 | 姓 名 | 專 業 | 技術 職稱 | 許可證 級別 | 許可證 編號 | 公民身份 號碼 | ||||
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Pio om xz爆破員 | 姓 名 | 許可證編號 | 公民身份號碼 | |||||||
…… | …… | …… | ||||||||
安全員 | 姓 名 | 許可證編號 | 公民身份號碼 | |||||||
… | ||||||||||
保管員 | 姓 名 | 許可證編號 | 公民身份號碼 | |||||||
…… | …… | …… | ||||||||
庫區 四鄰 安全 距離 | 方位 | 被保護對象 | 核定安全距離(m) | |||||||
東 | ||||||||||
西 | ||||||||||
南 | ||||||||||
北 | ||||||||||
倉庫編號 | 性質 | 儲存品種 | 核定儲存量 | |||||||
1 | ||||||||||
2 | ||||||||||
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企業法定代表人聲明 |
我對申報的所有材料的真實性負責,保證本單位涉爆從業人員具備完全民事行為能力。
法定代表人簽名: (申請單位印章) 年 月 日
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省級公安機關審 批 意 見 |
資質等級: 從業范圍:
經辦人簽名:
審批人簽名: (簽發機關印章) 年 月 日
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備 注 | ||||||||||
爆破作業單位許可證申請表
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